과잉치료는 환자에게 의학적으로 필요하지 않은 검사·수술·입원 등을 시행해 진료비를 과도하게 청구하는 행위를 말합니다.
이 글을 통해 과잉치료의 의미, 형사처벌 가능성, 실제 수사·재판에서 쟁점, 대응 방법과 실무적인 유의사항 등을 정리해 알려주겠습니다.
과잉치료란 무엇인가 – 기본 개념 정리
1. 과잉치료의 일반적 의미
- 의학적으로 필요성이 낮거나 없음에도
- 주된 목적이
2. 법적으로 문제 되는 경우
일반적인 진료 판단의 차이만으로는 바로 범죄가 되지 않지만, 다음과 같은 경우 형사처벌 가능성이 높아집니다.
- 환자에게 충분히 설명하지 않고 불필요한 진료를 한 경우
- 필요성이 거의 없거나 반대되는 의학적 소견을 무시하고 진료한 경우
- 허위·과장 진단으로 건강보험 급여를 타낸 경우
- 입원 기준에 미달함을 알면서 장기 입원을 유지한 경우
- 수술 필요성이 떨어지는데도 수술을 권유·강행한 경우
과잉치료가 문제 되는 대표 상황
1. 건강검진·피부과·성형외과·치과 등에서의 과잉치료
- 건강검진센터
- 불필요한 고가 검사를 패키지로 묶어 권유
- 재검사 필요성이 낮은데 반복 검사 유도
- 피부과·성형외과
- 효과가 불확실한 시술 반복 권유
- 꼭 필요하지 않은 수술(예: 경미한 흉터) 고가 수술로 유도
- 치과
- 충치 깊지 않은데 신경치료·크라운 과다 시행
- 발치 불필요한 치아까지 임플란트 권유
2. 입원 과잉·처방 과잉
3. 보험·건보와 연관된 과잉치료
과잉치료 관련 형사상 혐의 유형
1. 사기죄
| 구분 | 설명 |
|---|---|
| 피해자 | 환자 본인, 국민건강보험공단, 민간 보험회사 등 |
| 행위태양 | 허위·과장 설명, 허위 차트, 필요 없는 진료로 오인 유발 |
| 결과 | 진료비·보험금 부당 수령 |
| 법정형(사기죄) | 10년 이하 징역 또는 2,000만 원 이하 벌금 |
2. 사기방조·공범 관계
- 의사가 중심이지만, 다음과 같은 사람도 공범·방조로 의심될 수 있음
- 병원 행정직·코디네이터가 허위 설명을 적극적으로 한 경우
- 브로커가 환자를 알선하며 허위 정보를 제공한 경우
- 병원 경영진이 과잉진료를 조직적으로 지시한 경우
3. 업무상배임·업무상횡령
- 공단·보험사 재산을 침해한 형태로 볼 수 있는 경우
- 병원 내 진료비 집행 방식과 결합될 때 문제 될 수 있음
4. 의료법 위반
5. 손해배상(민사) 및 행정 제재
형사 절차의 흐름 – 환자와 의료인 입장에서
1. 형사 절차 개요
| 단계 | 내용 |
|---|---|
| ① 고소·고발·수사의뢰 | 환자, 보호자, 건강보험공단, 보험사가 경찰·검찰에 제기 |
| ② 수사기관 조사 | 의무기록 압수, 의사·직원·환자 조사, 감정 의뢰 |
| ③ 기소 여부 결정 | 무혐의, 기소유예 또는 정식 기소 결정 |
| ④ 재판 | 유무죄 판단, 형량 결정, 추징·배상명령 등 |
2. 환자·피해자 쪽에서의 절차
- 준비할 자료
- 주로 문제 되는 부분
3. 의료인·병원 쪽에서의 절차
- 준비할 자료
- 방어 포인트
처벌 수위와 양형에 영향을 미치는 요소
1. 처벌 수위에 영향을 주는 주요 요소
- 부당 이득액 규모
- 수십만 원 단위인지, 수천만·수억 원 대인지
- 반복·상습 여부
- 단발성 실수에 가까운지, 조직적·반복적 패턴인지
- 고의의 정도
- 의학적 판단의 경미한 과실인지
- 명백한 허위진단·허위차트인지
- 피해 회복 여부
- 피고인의 태도
2. 전과 여부에 따른 실무상 경향(개략적인 경향)
| 상황 | 실무상 결과 경향(예시) |
|---|---|
| 초범, 금액 소액, 다툼 있는 의학적 판단 | 무혐의, 불기소, 기소유예 가능성 존재 |
| 초범, 금액 중간, 일부 고의 소명, 피해 회복 일부 | 벌금형 또는 집행유예 가능성 |
| 반복·조직적, 금액 고액, 명백한 허위청구 | 실형 선고 가능성 상당 |
※ 실제 형량은 구체적 사정, 양형 기준, 재판부 재량에 따라 달라집니다.
과잉치료가 문제 될 때 핵심 쟁점
1. “과잉치료”인지, 단순한 “진료 판단 차이”인지
- 과잉치료로 인정되는 방향
- 진료 판단의 영역으로 보는 방향
- 당시 환자 상태에서 어느 정도 필요성이 인정되는 경우
- 증상의 특수성, 환자의 요구, 예방적 의미 등이 있을 때
- 학계 내 견해 차이가 있는 영역
2. 설명의무 이행 여부
- 문제 되는 경우
- 치료 필요성·위험·대안 설명이 거의 없거나 형식적
- 수술·시술의 부작용, 회복 기간, 비용을 제대로 알리지 않음
- 중요 포인트
- 구두 설명뿐 아니라
- 설명자료, 동의서, 상담 기록 등이 실제로 남아 있는지
- 보호자·동행인 진술이 어떻게 나오는지
3. 진료기록·차트의 신빙성
- 수사·재판에서 자주 보는 문제
- 차트를 나중에 수정하거나 추가 기재한 흔적
- 같은 날짜 다른 환자 기록과 비교 시 패턴이 부자연스러움
- 실제 진행되지 않은 검사·처치가 기록된 경우
- 진료기록의 신뢰도가 떨어지면
- 의료인의 진술 신빙성 전체가 함께 의심받게 됨
- 과잉치료·허위 청구 인정 가능성이 높아짐
환자 입장에서의 대응 방법과 실무 팁
1. 과잉치료 의심 시 바로 할 일
2. 진료기록 사본 신청 시 유의점
- 요청 범위
- 초진부터 마지막 내원까지 전 기간
- 차트, 수술 기록지, 간호기록, 마취기록, 검사결과 등
- 기록 보존 기간 내에 빠르게 신청하는 편이 안전함
3. 손해배상·환불 요구 전 점검할 사항
- 실제로 과잉치료가 인정될 수 있을 정도인지
- 치료로 인한 부작용·후유장애가 있는지
- 경제적 손해의 내용과 금액
- 진료비, 교통비, 휴업손해, 정신적 손해 등
4. 형사 고소를 고려할 때
- 민사(환불·배상)와 형사(처벌·사기죄 등)를 병행할 수 있음
- 수사기관에 제출할 자료를 체계적으로 정리
의료인·병원 입장에서의 리스크 관리와 대응
1. 평소에 줄여야 할 리스크
- 설명 과정의 체계화
- 기록의 충실화
- 수가 청구 검토
2. 수사·조사 통보를 받았을 때의 기본 태도
- 무조건 부인만 하기보다는
- 진료 당시 객관적 사정을 최대한 상세히 설명
- 추가 자료, 가이드라인, 학회 의견 등을 근거로 제시
- 요양급여현지조사, 공단 조사 단계에서
- 설명 부족, 행정 착오에 가까운 부분은 이 단계에서 정리하는 것이 중요
- 금액 조정·자진 반환 등으로 형사로 번지는 것을 방지할 여지 검토
3. 진료 패턴 자체를 점검해야 하는 경우
- 다음과 같은 지표가 있다면 과잉치료 의심·감사 대상으로 오르기 쉬움
- 동일 지역·동일 과에 비해 지나치게 높은 입원율·수술율
- 특정 고가 시술 비율의 비정상적 편중
- 실손보험 환자 비중이 유독 높은 패턴
자주 묻는 질문(FAQ)
Q1. 과잉치료를 당한 것 같은데, 무조건 사기죄가 성립하나요?
- 모든 과잉치료 의심 사례가 곧바로 사기죄가 되지는 않습니다.
- 의사에게 “속일 의도”가 있었고,
- 허위·과장 설명이나 허위 기록이 있고,
- 그로 인해 과도한 진료비나 보험금이 지급된 경우에 형사책임 가능성이 커집니다.
Q2. 환불을 받으면 형사 절차는 끝나나요?
- 환불·합의는 처벌 여부에 중요한 요소이지만
- 이미 수사가 진행 중이거나 기소된 경우
- 수사기관·법원의 최종 판단에 따라 처벌이 이뤄질 수 있습니다.
- 다만 합의·피해 회복은
- 불기소, 선처, 집행유예 등에 유리하게 작용하는 경우가 많습니다.
Q3. 진료 후 몇 년이 지나도 과잉치료 문제를 제기할 수 있나요?
- 형사
- 일반 사기죄 공소시효는 7년입니다(구체 상황에 따라 달라질 수 있음).
- 민사(손해배상)
- 손해 및 가해자를 안 날로부터 3년, 불법행위일로부터 10년이 일반적인 기준입니다.
- 시효 문제는 구체 사실관계에 따라 달라질 수 있어, 실제 시점은 개별 검토가 필요합니다.
Q4. 환자도 보험금을 많이 받기 위해 과잉치료에 동의했다면 처벌되나요?
- 환자가 적극적으로 허위 진단·허위 입원에 가담했다면
- 공동정범 또는 방조범으로 책임이 문제될 수 있습니다.
- 특히 허위 입원, 허위 상병 청구에 협조해 실손보험금을 수령한 경우
- 보험사기 혐의가 제기될 소지가 있습니다.
Q5. 과잉진료인지 판단받으려면 어떻게 해야 하나요?
- 다른 병원·전문의에게 진료를 받아
- 당시 시행된 치료의 필요성과 적정성을 의견서 형태로 받아 두는 방법이 일반적입니다.
- 의료분쟁조정기관, 법원 감정 등을 통해 전문의 감정 결과를 받을 수도 있습니다.