질병분류번호, 형사사건에 어떤 영향이 있을까? 의료기록·보험·법적 쟁점 총정리

‘질병분류번호’는 특정 질병이나 상병을 숫자와 알파벳으로 구분하는 코드 체계입니다.
이 글을 통해 질병분류번호의 기본 개념부터, 형사절차·보험·산재·교통사고 등 실제 사건에서 어떤 역할을 하는지, 그리고 실제로 대응할 때 유의할 점들을 정리해 설명하겠습니다.

질병분류번호 개념과 기본 구조

질병분류번호란?

• 보건의료 분야에서 질병·상해·사인(사망원인)을 체계적으로 분류하기 위한 표준 코드
• 세계보건기구(WHO)의 ICD(International Classification of Diseases) 를 기반으로, 한국은 이를 토대로 KCD(한국표준질병·사인분류)를 사용
• 진단서, 진료기록, 입·퇴원 기록, 보험 청구, 산재·장해 평가 등 거의 모든 의료·보험·법률 절차에서 기초 자료로 활용됨

왜 이렇게 중요한가?

• 의료기관
• 진단 기록, 통계, 진료비 청구(건강보험)에 필수
• 보험회사
• 보험금 지급 여부, 면책 사유(기왕증, 고지의무 위반 등) 판단
• 수사기관·법원
• 상해 정도, 후유장해, 피해 회복 여부, 심신미약 여부 등 판단
• 공공기관
• 산재 승인, 장애등록, 각종 급여 지급 기준 판단

질병분류번호 체계: ICD vs KCD

ICD와 KCD의 관계

• ICD
• WHO가 제정한 국제 질병 분류 체계
• 현재 전 세계적으로 ICD-10, ICD-11 등이 사용
• KCD
• 통계청·질병관리청 등에서 관리하는 한국형 질병 분류
• ICD를 기본으로 하되, 한국 실정에 맞게 일부 항목을 조정·추가

질병분류번호의 기본 형식

• 보통 알파벳 1글자 + 숫자 2자리 이상 형식
• 예) F32, F33.1, S06.0 등
• 알파벳 대분류
• A, B : 감염성 및 기생충 질환
• C, D : 신생물(암 포함)
• E : 내분비·영양·대사 질환 (예: 당뇨병)
• F : 정신 및 행동장애
• G : 신경계 질환
• I : 순환기계 질환 (심근경색, 뇌경색 등)
• S, T : 손상·중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과 (사고로 인한 상해)
• 등

사람들이 질병분류번호를 검색하는 대표적인 상황

1. 보험 심사·보험금 분쟁이 생겼을 때

• 주요 상황
• 실손보험, 암보험, 상해보험 신청 시 보험사가 질병분류번호를 근거로 거절 또는 삭감
• “이 코드는 상해가 아니라 질병이다”, “기왕증이다” 등 주장
• 궁금한 점
• 내 진단서 상 질병분류번호가 보험약관상 보장대상에 해당하는지
• 상해 vs 질병 구분이 왜 중요한지
• 질병분류번호 변경이 가능한지

2. 산재(산업재해)·업무상 재해를 신청할 때

• 주요 상황
• 근무 중 사고, 과로, 스트레스 등으로 병원 진료를 받았고, 업무상 재해로 인정될 수 있는지 확인
• 궁금한 점
• 상해 코드(S, T 계열)인지, 질병 코드(E, I, F 등)인지에 따라 산재 인정 기준이 달라지는지
• 직업병 코드, 업무 관련성이 인정되는 질환 코드 등

3. 형사사건·민사소송에서 진단서가 필요할 때

• 주요 상황
• 폭행, 상해, 교통사고, 과실치상 사건 등에서 상해진단서를 제출해야 하는 경우
• 궁금한 점
• 어느 정도의 상해가 형사처벌에 영향을 미치는지
• 상해진단서 상 질병분류번호가 상해죄 성립, 합의금, 위자료 등에 어떤 영향을 주는지

4. 정신과·중독·충동조절 관련 사건이 있을 때

• 주요 상황
• 음주·약물, 충동조절장애, 우울증, 조현병 등으로 인해 사건이 발생한 경우
• 궁금한 점
• F코드(정신 및 행동장애)가 형사 책임 능력, 감형, 보호관찰, 치료명령에 어떤 영향을 미치는지

질병분류번호와 형사절차의 관계

1. 상해죄·폭행죄와 질병분류번호

상해죄 판단에서 중요한 점

• 형법상 상해는 “신체의 건강 상태를 해함”을 의미
• 피해자의 상해 정도를 입증할 때 병원의 상해진단서와 질병분류번호가 중요한 자료가 됨

실제로 문제되는 부분

• 상해진단서 상 주요 코드 예시
• S 계열 : 타박상, 골절, 열상, 두부외상 등 각종 외상
• T 계열 : 기타 손상, 중독
• 질병분류번호와 함께 확인되는 요소
• 진단명(예: ‘우측 손목 골절’, ‘두개골 골절’ 등)
• 필요 치료기간(치료일수)
• 수술 여부

형사처벌에 미치는 영향(개괄)

• 상해 정도에 따라
• 단순폭행 vs 상해죄 구분
• 벌금형 가능 여부, 집행유예·실형 여부
• 골절, 수술, 장기 손상 등이 있는 경우
• 통상 형량이 높아질 수 있는 요소로 작용

2. 교통사고·업무상 과실치상과 질병분류번호

교통사고 사건에서

• 경찰·검찰·법원에서 보는 핵심 자료
• 교통사고 사실관계
• 피해자의 상해진단서 및 질병분류번호
• 상해 정도가 영향을 주는 부분
• 형사기소 여부(벌금절차, 약식기소, 정식재판)
• 운전자 처벌 수위
• 보험사 합의금 산정, 민사상 손해배상액

질병분류번호를 통해 주로 보는 사항

• 골절 여부, 신체 주요 부위 손상
• 신경학적 후유증(예
• G 코드 계열)
• 정신적 후유장해(예
• 외상 후 스트레스 장애 등, F 코드)

3. 정신과 F코드와 형사 책임능력

F코드(정신 및 행동장애)의 의미

• 주로 다음과 같은 진단에 사용
• 우울증, 양극성 장애, 조현병, 불안장애, 공황장애
• 알코올·약물 관련 장애
• 충동조절 문제, 성격장애 등

형사사건에서 어떤 쟁점이 되나

• 심신미약·심신상실 주장
• 범행 당시 정신장애가 심각하여 책임능력이 없거나 떨어졌는지가 쟁점
• 필요한 자료
• 진단서, 진료기록, 약물 복용 내역, 입원 기록
• 사건 전후 행동, 이전 병력, 가족 진술 등

유의할 점

• F코드가 있다는 이유만으로 자동으로 처벌이 가벼워지는 것은 아님
• 오히려
• 상습성, 재범 위험을 이유로 불리한 평가를 받는 경우도 있음
• 정신과 진단과 실제 범행과의 인과관계가 핵심

질병분류번호와 보험·산재·민사 손해배상

1. 상해 vs 질병 구분

상해 코드(S, T 계열)

• 특징
• 교통사고, 산업재해, 폭행 등 외부 요인으로 인한 손상
• 보험·법률 쟁점
• 상해보험, 교통사고 보험 등에서 보장 대상이 되는 경우가 많음
• 산재 승인 시, 업무 중 사고로 인한 상해라는 점과 결합하여 판단

질병 코드(E, I, F 등)

• 특징
• 고혈압, 당뇨, 심근경색, 뇌졸중, 우울증 등 내부적·질병적 원인
• 보험·법률 쟁점
• 질병보험, 암보험, 특정질병 보험의 담보 대상 여부
• 교통사고에서 기왕증(사전에 있던 질환) 논쟁의 근거가 되기도 함

2. 기왕증(이미 있던 병)과 질병분류번호

기왕증이 문제되는 상황

• 교통사고나 상해 사건 후
• 보험사가 “원래 있던 병이 악화된 것일 뿐”이라는 논리를 펼 때
• 산재 사건에서
• 기존 질환 vs 업무로 인한 악화 여부가 다툼이 될 때

확인해야 할 사항

• 사고 전 진료기록의 질병분류번호
• 사고 후 새롭게 부여된 질병분류번호
• 같은 코드인지, 세부 코드가 어떻게 다른지
• 사고 전 증상 정도와 사고 후 악화 정도

질병분류번호를 실제로 확인·활용하는 방법

1. 자신의 질병분류번호 확인 방법

• 진단서·소견서
• 병명 옆 또는 하단에 상병명 / 상병코드 형식으로 표기
• 진료비 영수증·진료비 상세내역서
• 상병명과 함께 코드가 기재되는 경우 많음
• 전자의무기록(EMR)
• 병원 내 진료기록 열람 시 확인 가능

2. 의사에게 요청할 수 있는 것

• 질병분류번호의 의미 설명
• 어떤 이유로 이 코드를 사용했는지
• 사건·보험과 관계된 부분
• 사고와의 인과관계에 대한 의학적 의견
• 상해 정도, 후유장해 가능성 등

3. 코드 변경 요청이 가능한지

• 원칙
• 의학적 판단에 따라 의사가 결정하는 영역
• 가능한 범위
• 명백한 오기(입력 실수 등)가 있는 경우 정정 가능
• 진단이 변경되거나 상병이 확정되면서 코드가 달라질 수 있음
• 유의할 점
• 보험·수사·재판에 유리하게 만들기 위한 목적만으로 부당한 코드 변경 요청을 하는 것은 추후 문제 소지가 있을 수 있음

형사절차에서 질병분류번호를 활용할 때의 실무 팁

1. 가해자 입장에서 도움이 되는 부분

• 상해 정도 파악 및 합의 전략
• 진단서 상 질병분류번호와 치료기간을 기준으로
• 상해 정도를 객관적으로 파악
• 민사 합의액 범위를 추정
• 후유장해 가능성
• 특정 코드(골절, 신경손상 등)가 후유장해로 이어질 가능성이 있는지, 전문가 의견 필요

2. 피해자 입장에서 고려할 부분

• 초기에 진단서 확보
• 사건 직후 바로 병원 진료를 받고 상해진단서 발급
• 코드와 함께 치료기간·증상 기재 여부 확인
• 경과 관찰
• 초기에는 단순 타박상이었지만
• 시간이 지나 골절, 인대파열, 신경손상 등이 드러나는 경우
• 새로운 질병분류번호가 추가될 수 있음
• 정신적 피해
• 교통사고, 폭행, 스토킹 등 사건 후
• 외상 후 스트레스 장애(PTSD) 등 정신과 진단을 받는 경우
• F코드가 사건과의 인과관계를 보여주는 자료가 될 수 있음

3. 정신과 진단이 있는 경우

• 사건 전부터 치료를 받고 있었다면
• 사건과의 관련성, 재범 위험, 치료 필요성 등에서 양면적인 요소가 될 수 있으므로
• 진단서·치료기록 제출은 신중한 전략이 필요
• 사건 이후에 증상이 발생한 경우
• 피해자로서 정신적 손해를 입증하는 자료로 유용

질병분류번호 관련 자주 나타나는 쟁점 정리

상해진단서 상 코드에 따른 처벌 수위 비교(개략)

상해 유형(예시)	질병분류번호 범주(예시)	통상 평가되는 상해 정도	형사 절차상 영향(개괄)
단순 타박상, 찰과상	S00~S10 등	경미한 상해	형량 상대적으로 낮음, 합의 시 선처 가능성 높음
골절, 인대파열	S42, S52, S82 등	중간 이상 상해	벌금형보다 높은 처벌 가능성, 합의 중요
두부외상, 뇌손상	S06 등	중상해 가능	실형 가능성까지 고려, 후유장해 여부 핵심
정신과적 후유장해	F43.1(PTSD) 등	정신적 손해 중대	위자료·합의금 증액 요소, 재범위험 평가에 영향

※ 실제 처벌 수위는 질병분류번호뿐 아니라, 범행 경위, 전과 여부, 합의 여부, 반성 정도 등 다양한 요소가 함께 고려됩니다.

질병분류번호 관련 실무적인 주의사항

1. 진단서와 기록을 일관되게 관리

• 동일 사건과 관련된 진단서·소견서·진료기록에서
• 상병명·코드가 큰 틀에서 일관되게 유지되는지 확인
• 서로 상충되는 기록이 많을수록
• 수사기관·법원·보험사가 의심을 갖고 불리하게 해석할 수 있음

2. 온라인 정보만으로 섣불리 판단하지 말 것

• 같은 질병분류번호라도
• 사람마다 증상 정도, 후유장해, 사고 경위가 다름
• 검색으로 본 정보는 참고 수준으로 활용하고
• 실제 사건·분쟁이 있는 경우에는
• 의료진, 법률 전문가 상담을 통해 자신의 상황에 맞는 조언을 받는 것이 안전함

3. 진단서 발급 시 꼭 확인할 부분

• 상병명과 질병분류번호가 누락되지 않았는지
• 사고일자·진료일자·진단일자가 정확한지
• 상해 관련 사건이라면
• “사고 경위”란에 사건과의 관련성이 나타나 있는지 여부

자주 묻는 질문(FAQ)

Q1. 질병분류번호만 보고 형사 처벌 수위를 알 수 있나요?

• 질병분류번호는 상해 정도를 추정하는 하나의 요소일 뿐입니다.
• 처벌 수위는
• 범행 경위, 고의성, 합의 여부, 전과, 피해 회복 정도 등 여러 사정을 종합합니다.

Q2. 보험금 받으려고 질병분류번호 변경을 요청해도 되나요?

• 의학적으로 타당한 범위의 정정·변경은 가능하지만
• 보험금이나 형사사건에 유리하게 하려는 목적만으로 실제와 다른 코드로 변경을 요구하는 것은 부당합니다.
• 나중에 분쟁이나 형사 문제로 이어질 수 있으므로 주의가 필요합니다.

Q3. F코드(정신과 코드)가 있으면 무조건 형사처벌이 줄어드나요?

• 그렇지 않습니다.
• 진단이 있더라도, 사건 당시의 정신 상태, 행동 양상, 인과관계가 인정되어야 합니다.
• 오히려 재범 위험이나 사회적 위험성을 이유로 불리하게 평가되는 경우도 있습니다.

Q4. 상해진단서 상 치료기간이 길면 무조건 형량이 높아지나요?

• 치료기간은 참고 요소지만,
• 상해 부위, 후유장해 여부, 범행 경위 등과 함께 종합적으로 판단합니다.
• 치료기간만으로 형량이 결정되지는 않습니다.