과잉진료는 환자에게 필요하지 않은 검사·치료·수술 등을 통해 진료비를 과다 청구하는 행위를 말합니다. 이 글을 통해 과잉진료의 개념, 형사·행정상 처벌, 실제 수사·재판에서 다뤄지는 쟁점, 효과적인 대응 방법까지 한 번에 정리해 설명하겠습니다.
과잉진료 개요와 기본 개념
과잉진료란 무엇인가
일반적으로 다음 상황들을 넓게 과잉진료라고 부르는 경우가 많습니다.
- 의학적으로 필요성이 낮거나 거의 없는 검사·시술·수술을 권유하는 경우
- 통상적인 치료 기간·횟수를 넘어서 계속 진료를 받게 하는 경우
- 환자의 상태에 비해 과도하게 고가 치료를 선택하도록 유도하는 경우
- 건강보험이 인정하지 않는 항목을 부풀려 청구하거나 급여·비급여를 이중으로 받는 경우
법률상은 한 단어로 정의되어 있지는 않지만, 실제 수사·재판에서는 보통 다음 범죄들과 연결됩니다.
과잉진료와 헷갈리기 쉬운 개념들
과오진료(오진, 의료과실)와의 차이
- 과잉진료
- 과오진료(의료과실)
과잉진료가 문제 되는 대표 상황
형사사건으로 번지기 쉬운 유형
- 필요성이 부족한 고가 검사·영상검사를 습관적으로 시행하는 경우
- 외래·입원일수, 물리치료·재활치료 횟수를 과도하게 늘리는 경우
- 요양급여 기준을 넘는 항목을 “관행적으로” 청구한 경우
- 실손보험금을 타기 위한 불필요 입원, 장기입원 유도
- 진료기록을 실제보다 과장·허위 기재하여 공단·보험사에 청구
누구에게 책임이 생기는가
과잉진료와 관련된 주요 법률 규정
적용될 수 있는 주요 법률
- 형법상 사기죄
- 국민건강보험법·국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
- 의료법 (부당한 경제적 이득 취득, 진료기록 작성·보존 관련 규정 등)
- 특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률(편취액 규모가 큰 경우)
과잉진료와 사기죄 성립 요건
사기죄가 문제 될 때 검찰·법원이 보는 요소는 대략 다음과 같습니다.
- 환자 또는 공단·보험사에 대한 기망행위가 있었는지
- 그 기망을 통해 진료비·보험금을 편취했는지
- 진료의 의학적 필요성이 어느 정도였는지
- 반복성·계획성, 병원 전체 시스템 차원의 조직적 행위였는지
과잉진료 시 형사처벌 수위 비교
아래 표는 과잉진료가 어느 법 조항으로 문제 될 때, 형식적으로 가능한 처벌 범위를 정리한 것입니다. (실제 형량은 구체적 사정, 환수·합의 여부, 전과 유무에 따라 크게 달라질 수 있습니다.)
| 구분 | 주요 법조문 | 법정형(최고형 기준) | 실무상 경향(초범·환수 전제) |
|---|---|---|---|
| 일반 사기죄 | 형법 제347조 | 10년 이하 징역 또는 2,000만원 이하 벌금 | 소액·초범·전액 환수 시 벌금형 또는 집행유예 가능 사례 다수 |
| 건보 부정청구 | 국민건강보험법 | 3년 이하 징역 또는 3,000만원 이하 벌금 등 | 형사처벌 외에 환수·업무정지·과징금이 중복 부과되는 경우 많음 |
| 특경법 사기 | 특정경제범죄가중처벌법 | 편취액 5억 이상 가중, 최고 무기 또는 15년 이상 | 수십억대·조직적 청구 시 실형 선고 위험 상당히 높음 |
| 의료법 위반 | 의료법 | 1~3년 이하 징역 또는 수천만원대 벌금 규정 다수 | 형사처벌과 별도로 자격정지·개설허가 취소 등 행정제재 병행 |
과잉진료 사건에서 핵심 쟁점
1. 과연 “과잉”이었는지 – 의학적 필요성 판단
- 같은 질환이라도 환자 상태, 기저질환, 나이, 직업 등에 따라
- 필요한 검사·치료 범위가 달라질 수 있음
- 수사기관은 표준진료지침, 학회 권고안, 동종의 다른 환자들과의 비교를 근거로 ‘과잉’을 판단하려는 경향
- 반대로 의료진 입장에서는
2. 고의(사기 의도) 인정 여부
- 일시적·단발성 진료의 과다 여부와 달리,
장기간 반복, 체계적인 청구 패턴, 타 병원 대비 현저히 높은 청구 비율 등은
‘고의성’을 강하게 의심하게 만드는 요소로 작용함
- 실제 사건에서는 다음 자료들이 자주 문제 됨
3. 환자·피해자 의사의 진술
- 환자가 “이 정도까지 진료가 필요하다고 전혀 설명을 못 들었다”고 진술하는 경우
- 반대로
- 진료 당시 상세한 설명이 있었고,
- 환자가 그 설명을 듣고 충분히 고민 후 선택한 것이었다는 정황이 있으면
→ 과잉진료·기망으로 보기 어려운 사정으로 활용될 수 있음
형사절차 흐름과 각 단계별 대응 포인트
1. 건보공단·보험사의 조사 단계
- 건강보험공단, 심사평가원, 민영보험사가 먼저
- 이 단계에서
실무적 팁
- 조사 초기부터
- 섣불리 모든 책임을 인정하는 서면을 내기보다는,
- 의학적 타당성과 절차상의 적법성을 먼저 정리한 후 답변하는 것이 안전함
2. 경찰·검찰 수사 단계
실무적 팁
→ 고의성·반복성을 인정하는 진술로 해석될 위험이 있어 주의 필요
- 모호한 부분은 “기억이 정확지 않다, 기록을 보고 정확히 설명하겠다”라고 정리하는 편이 안전함
3. 기소·재판 단계
- 진료의 의학적 필요성·합리성이 어느 정도 인정되는 부분을 최대한 부각
- 일부 과한 부분이 있더라도
형사처벌 외에 따라오는 불이익
과잉진료가 인정되면 형사처벌 외에도 다음과 같은 불이익이 뒤따르는 경우가 많습니다.
- 건보공단의 요양급여비용 환수
- 요양기관 업무정지 또는 과징금 부과
- 의료법상 자격정지, 심하면 개설허가 취소 가능성
- 민사상 손해배상 청구 (환자·보험사)
- 언론 보도로 인한 평판·신뢰도 하락
과잉진료로 수사·조사를 받게 되었을 때 대응 전략
1. 진료기록·청구내역 분석
- 문제 된 기간·진단명·환자 목록을 먼저 정리
- 다음 항목을 중심으로 점검
2. 의학적 필요성 근거 확보
- 진료 당시 사용하던
- 진료지침, 진료 프로토콜
- 학회 기준·권고안
- 일부 최신 가이드라인과 다르더라도
- 진료 당시 시점의 기준을 중심으로 설명하는 것이 중요함
3. 환수·시정조치 여부
4. 내부 시스템 점검
→ 향후 “고의적 과잉진료 구조”로 해석될 소지가 있음
실제 사건에서 자주 나오는 실무 팁
1. 진료기록 작성 습관이 핵심
→ 나중에 “기망”보다는 “충분한 설명 후 선택”으로 평가될 수 있음
2. 환자 요구에 따른 진료도 주의
- 환자가 강력히 요구해 시행한 검사·치료라도
- 의학적으로 현저히 불필요한 수준이라면 과잉진료 문제에서 자유롭지 못할 수 있음
- 가능하면
- 의학적 불필요성과 위험성, 비용 부담을 명확하게 설명
- 설명 및 환자 요구사항을 기록에 남기는 것이 안전함
3. “관행”이라는 말은 방어가 되지 않는다
- “주변 병원도 다 이렇게 한다”
- “예전부터 이렇게 해 왔다”
이런 말은 수사·재판에서 거의 방어 논리가 되지 못하는 경우가 많습니다.
- 중요한 것은
- 개별 환자에게
- 당시에
- 의학적으로 정당했는지 여부입니다.
환자 입장에서 과잉진료가 의심될 때
1. 과잉진료를 의심해 볼 수 있는 상황
- 진단은 가벼운데 고가의 검사를 여러 번 반복 권유
- 증상 호전이 분명한데도 입원·치료 연장이 계속 추천되는 경우
- 다른 병원 진단과 치료 방침이 현저히 다른 경우
- 설명 없이 비급여 항목이 많이 포함되어 청구되는 경우
2. 환자가 취할 수 있는 조치
자주 묻는 질문 (Q&A)
Q1. 과잉진료가 인정되면 무조건 형사처벌을 받게 되나요?
- 모든 사례가 형사사건으로 이어지는 것은 아닙니다.
- 소액·단발성인 경우에는
- 행정제재(환수, 업무정지 등) 중심으로 끝나는 경우도 있고
- 반복적·조직적·대규모라면
- 형사처벌(특히 사기죄) 가능성이 크게 높아집니다.
Q2. 환수가 이루어지면 처벌을 피할 수 있나요?
- 환수는 양형에 큰 영향을 미치지만,
- 사기죄 성립 자체를 없애 주지는 않습니다.
- 다만
Q3. 단순한 기준 해석 실수도 과잉진료로 처벌되나요?
- 고의 없이 기준을 잘못 이해한 경우에도
- 결과적으로 부당청구가 되어 환수·행정제재를 받을 수는 있습니다.
- 그러나 형사상 사기죄로 처벌하려면
- 고의(속일 의사)를 입증해야 하므로
- 반복성, 조직적 지침, 내부 대화 내용 등이 함께 고려됩니다.