‘요양급여 부정수급’은 국민건강보험 재정을 악용해 요양급여 비용을 거짓·과 다 청구하거나, 자격이 없는 사람에 게 요양급여를 받은 것처럼 꾸미는 행위를 말합니다. 이 글을 통해서 당신한테 요양급여 부정수급의 기본 개념, 처벌 규정, 실제 적발 유형, 기업(의 료기관·법인) 입장 에서의 리스크와 대응 전략, 수사·행정 절차에서 실무적으로 유의 할 점을 알려주겠습니다.
1. ‘요양급여 부정수급’ 개요
1-1. 요양급여란 무엇인가
1-2. 요양급여 부정수급의 법적 의 미
2. 기업·의 료기 관이 궁금해 하는 핵심 쟁점 정리
2-1. 어떤법으로 처벌되나
2-2. 처벌 수위는 어느 정도 인가
| 구분 | 주요 법령 | 처벌 수준(예시, 법령상 최대) | 특징 |
|---|---|---|---|
| 형사 | 국민건강보험법, 형법(사기죄) | 수년 단위 징역 + 수천만~수억대 벌금 가능 | 금액·기간·조직적 여부에 따라 가 중 |
| 행정 | 국민건강보험법, 관련 고시 | 부당이 득 전액 환수 + 최대 수년간 업무정지, 지정취소 | 병원·약국 존속 자체가 문제될 수 있음 |
| 민사 | 민법(부당이 득, 불법행위) | 부당수령액 + 이자 상당 금액 | 공단, 환자, 제3자의 손해배상 청구 가능 |
– 실무상 고려 포인트
3. 요양급여 부정수급의 대표 유 형과 리스크
3-1. 자주 적발되는 패턴
3-2. 기업(법인)·대표자에 게 미치는 영향
- 의 료기관·약국·요양기관
- 비의 료 기업이 연루된 경우
4. 수사·행정 조사 절차와 대응 포인트
4-1. 어떻게 적발 되는가
4-2. 현지조사·수사 초기 대응 요령
5. 고의·과 실, 단순 착오와 부정수급의 경계
5-1. 어디까지가 ‘실수’이 고 어디부터 ‘범죄’인가
5-2. 실무상 방어 포인트
6. 기업·의 료기관 입장 에서의 리스크 관리 전략
6-1. 내부 통제·컴플라이 언스 구축
6-2. 경영진·이사 회의 책임 관리
7. 실제 사건에서 자주 보이는 실수와 팁
7-1. 자주 하는 실수
7-2. 실무 팁
8. 요양급여 부정수급과 다른 제재와의 비교
| 구분 | 요양급여 부정수급 | 일반 세무 조사·가산세 | 리베이트 사건 |
|---|---|---|---|
| 주된법령 | 국민건강보험법, 형법 | 국세기 본법, 소득세법, 법인세법 등 | 의 료법, 약사법, 공정거래법 등 |
| 제재 성격 | 형사 + 행정 + 민사 동시 | 주로 행정(가산세, 추징) + 일부 형사 | 형사 + 행정 |
| 핵심 쟁점 | 허위·과 다 청구, 고의성 | 소득·매출 누락, 장부 기장 오류 | 금품 제공·수수, 부당한 유인·알선 |
| 기업 영향 | 요양기관 지정취소, 영업 중단 위험 | 세금 부담 증가, 신용도 저하 | 평판 훼손, 제약·도 매상 거래 제한 |
Q1. 부정수급 금액이 크지 않아도 형사 처벌을 받습니까?
Q2. 직원이 임의로 한 일인데, 대표도 처벌되나요?
- 상황에 따라 대표·경영진도 책임질 수 있습니다.
Q3. 단순 실수로 잘못 청구했을 때도 ‘부정수급’에 해당하나요?
Q4. 이미 공단에 부당이 득금을 전액 반환하면 처벌을 피할 수 있나요?
- 처벌을 ‘자동으로’ 면 하는 것은 아닙니다.